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Gestión de Procesos

De errores y fallas

Al principio de la pandemia escribí sobre el error humano. Comentaba que no lo podemos evitar y que una forma de superarlo es trabajar bien los procesos de entrenamiento.

Hoy quiero ir un poco más allá. Quiero comentar sobre las fallas, que básicamente son incumplimientos en procesos, productos o servicios, les decimos no conformidades. Por otro lado, el error que es la equivocación humana. Los errores pueden dar como resultado fallas. No todas las fallas tienen su origen en errores. Los errores se puede minimizar, pero no se pueden evitar, eso sí, se pueden detectar, se pueden atrapar.

Es común en procesos de entrenamiento y asesoría que las organizaciones “culpen” a las personas de tener una mala actitud, de tener poco cuidado en la ejecución de sus actividades, de no estar comprometidos y demás. Y sí, puede ser, sin embargo, un proceso robusto debe de diseñarse e implementarse para ser a prueba de fallas. Esto es que aunque ocurran los errores, que estos sean detectados y atendidos antes de convertirse en fallas.

Las fallas pueden ocurrir por:

  • Métodos, procedimientos o instructivos inapropiados
  • Material dañado o con alta variabilidad
  • Información incompleta, incorrecta o fuera de tiempo
  • Máquinas, herramentales, equipos o infraestructura desgastados o en mal estado y con continuas fallas
  • Variabilidad excesiva durante la operación
  • Error humano

Las técnicas de gestión pretenden conocer estos elementos, monitorearlos, atenderlos y controlarlos para evitar que afecten el resultado de los procesos, esto es, los productos y servicios. Asimismo, se hace una adecuada implementación de buenas prácticas para garantizar que las cosas se realicen correctamente. Finalmente se da un seguimiento correcto y continuo.

Los controles pueden ser:

  • Previos. Como la selección de personal, el entrenamiento o el uso de un enfoque de inspección en el origen.
  • Durante. A través de supervisión directa, métodos de control estadístico del proceso o mediante inspecciones informativas durante la operación.
  • Posteriores. En forma de reportes, indicadores o inspecciones finales.

No conocer y entender cada uno de estos tipos de controles o depender en solo uno de ellos puede ser riesgoso para la operación. Los mecanismos adecuados de alarma y que detengan la operación o que atrapen los errores y fallas son también necesarios.

Desde el punto de vista del error, este se puede dar por:

  • Falta de competencia
  • Hábitos incorrectos
  • Situaciones extremas
  • Distracciones emocionales personales
  • Exceso de confianza y ceguera de taller
  • Cambio del entorno y la rutina
  • Prisas y urgencias

Los mecanismos de entrenamiento en piso para formar hábitos son muy importantes y no se deben dejar a prácticas improvisadas y expertos sin entrenamiento para entrenar. También el monitoreo y supervisión adecuados y la planeación ante los cambios ayuda a evitar problemas.

Es un sueño, un ideal, pensar que podemos dejar todo a al buen juicio y responsabilidad de la gente. La realidad es que somos seres imperfectos y que no todo el personal cuenta con las competencias, madurez laboral, experiencia, motivación y compromiso para ser completamente autónomo. Ante ello surje la necesidad de sistemas, procesos y controles conscientes y planeados.

Es importante, es más, es conveniente, que antes de echar culpas a la gente respecto a los errores, que revisemos nuestros procesos, sistemas, controles y enfoques de prevención de fallas.

Yo tengo una frase: “si sucede es por que los sistemas, procesos, métodos y controles lo permiten”. Podemos culpar a la gente, pero en el fondo, lo que tenemos que hacer es revisar nuestras prácticas de gestión y mejorarlas continuamente.